虹の橋クリニック　ー　人間ドッグ・脳ドッグ　ー　予約申し込み方法

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各種ドックお申し込み方法

・すべて予約制になっております。
・検診日は検診内容により異なります。
・お電話またはご来院にてお申し込みください。
　また下記のフォームからもお受けいたしております。

※1泊2日コースの予約は7日前までにお願いします。
　宿泊は契約ホテル（ホテルクレメント等）でお泊りいただけます。
　食事もセットされております。
※お申し込み後、日程を変更される場合は、お早めにご連絡ください。

インターネット専用お申し込みフォーム

下記フォームにご記入のうえ【送信】ボタンを押してください。
半角カタカナは使用しないでください。

お申し込み	選択してください。
ご　氏　名	全角で入力してください (例：虹橋　太郎)
ふりがな	全角で入力してください (例：にじのはし　たろう)
郵便番号	〒半角で入力してください(例；123-4567)
都道府県	選択してください。
市町村番地	番地まで入力してください（例：徳島市中島田町3-60-1）
マンション名等	マンション名等部屋番号まで入力してください（例：ABCマンション101）
お電話番号	半角で入力してください(例：03-1234-5678)
E-mail	お持ちの方は半角で入力して下さい(例：exname@nijinohashi.net)
性　　　別	男性　　　女性
生年月日	半角で入力してください(例：1960/12/31)
ご　職　業
通　信　欄	ご自由にメッセージをお入れください